Infirmier santé travail, un métier qui gagne en compétences

Un métier depuis longtemps dans les entreprises

Bien avant les réformes des années 2000, bien avant même la loi de 1946 rendant obligatoire la médecine du travail, les infirmières ont agi dans les entreprises. Ainsi, dès 1916, les premières surintendantes d’usine prodiguent les soins d’urgence et, surtout, font de l’accompagnement social auprès des ouvriers et des ouvrières. Introduit en 1953 dans les entreprises, le métier d’infirmier santé travail fait partie depuis lors des acteurs essentiels de la prévention, de l’évaluation des risques et du suivi de la santé des salariés.

Leur rôle dans les services de santé au travail

Défini par le Code de santé publique et le Code du travail, le cadre d’exercice et le rôle des infirmiers en matière de prévention et d'éducation ont été renforcés et développés dans les services de santé au travail, notamment par des missions confiées par les médecins du travail, sous leur responsabilité et encadrées par des protocoles écrits. Des missions qui s’inscrivent évidemment dans la collaboration avec les autres métiers des équipes santé travail pluridisciplinaires :

• Le suivi de santé individuel des salariés, en réalisant des examens biométriques et des examens complémentaires, en assurant des entretiens individuels protocolisés pour le suivi périodique en alternance avec les visites médicales. Pendant ces entretiens, l’infirmier santé travail informe et sensibilise le salarié quant aux risques liés à son métier et à son poste, délivre les conseils de prévention adaptés. Il oriente si besoin le salarié vers son médecin du travail ou son médecin traitant. Il alerte le médecin du travail de son équipe en présence de situations nécessitant la compétence et l’expertise de ce dernier.
• La réalisation des fiches d’entreprises et des études de postes, en identifiant les risques inhérents à l’activité collective ou individuelle dans les entreprises.
• La participation aux actions en milieu de travail en pluridisciplinarité, en développant des actions d’information et de sensibilisation des salariés et des employeurs à la santé au travail et à la prévention des risques professionnels.
• Le recueil d’informations pour la veille sanitaire et épidémiologique, en participant aux recherches, études et enquêtes nationales ou locales, en lien avec les médecins du travail (par exemple, l'enquête national EVREST).

Des professionnels formés et accompagnés

Les infirmiers santé travail sont régis par le Code de la santé pulique et doivent être inscrits au Conseil de l’Ordre des Infirmiers. À ce titre, ils exercent leur métier selon les règles professionnelles inscrites dans ce code et sont soumis au respect total du secret médical et professionnel, au même titre que les médecins du travail. Ils agissent selon des protocoles définis par les médecins du travail pour l’ensemble de leur activité et en réfère aux médecins pour les situations dépassant leur cadre de compétence.

Les infirmiers santé travail du SSTRN sont des professionnels expérimentés, titulaires d’un DIUST (diplôme inter-universitaire de santé au travail) ou d’une licence professionnelle en santé au travail, ou forts d’une ou plusieurs expériences en entreprises.

Les évolutions récentes de la santé au travail

La santé au travail est aujoud’hui à une période charnière de son évolution. Ce changement est matérialisé depuis le début des années 2000 par les trois réformes d’importance qui ont jalonné son parcours. Le premier plan santé travail (PST), qui inscrivait son action dans les années 2005 à 2009,  avait pour objectif de réformer le dispositif @national de prévention des risques professionnels. Son développement fut inégal et inachevé mais permit de constater l’importance de passer d’une vision centrée sur les risques et leurs conséquences à une vision globale de promotion de la protection de la santé des travailleurs.

Le second plan santé travail (PST 2) portait sur les années 2010 à 2014, s’orientant vers une politique de santé publique, une politique de prévention et d’anticipation des risques professionnels. Avec une prédominance accordée aux risques psychosociaux et aux risques émergents (notamment liés aux nouvelles technologies et à l’emploi de nouveaux matériaux), il  voulait renforcer la prévention au sein des entreprises de moins de 20 salariés. Il a été accompagné par la réforme de la santé au travail de juillet 2011, qui a introduit la pluridisciplinarité dans le service de santé au travail et conduit au déploiement des équipes santé travail regroupant des compétences diverses : médecin du travail, infirmier santé travail, intervenant en prévention des risques professionnels, assistant en santé et sécurité au travail. Cette réforme a considérablement renforcé le rôle de l’infirmier santé travail en le positionnant en assistance du médecin du travail dans le suivi individuel des salariés, notamment par la création des entretiens infirmiers pour le suivi périodique.

Le troisième plan santé travail (PST3), présenté début janvier 2016 et écrit sur la base des recommandations formulées par le Conseil d’Orientation des Conditions de Travail (COCT) en 2015, veut inverser le paradigme classique porté sur la notion de réparation et fait de la prévention primaire une volonté politique majeure.  Il veut renforcer l’action des services de santé au travail interentreprises, posant les bases d’un projet de loi de réforme qui devrait être annoncé début mars 2016.

L’évolution envisagée par les derniers rapports et futur projet de loi

Le contexte économique et social de notre pays change progressivement la donne et impose, ou imposera, de faire des choix pour assurer le maintien des missions des services de santé au travail et la poursuite de l’action de prévention primaire des risques professionnels et d’amélioration des conditions de travail : la croissance constante de la population qui met sur le marché chaque année davantage de salariés à suivre, la sensibilisation accrue des employeurs et des pouvoirs publics à la nécessité de la prévention active des risques professionnels et la diminution constante de la population médicale (de près de 7500 médecins du travail en 2004 pour environ 6000 en 2011 et des perspectives de moins de 3000 à l’horizon 2020).

Pour pallier ce grand écart, dès 2012, les agréments signés par les services de santé au travail prévoyaient une alternance entre la visite médicale de suivi périodique réalisée par le médecin du travail et un entretien infirmier réalisé sous le contrôle d’un protocole. Depuis, des modifications du Code du travail ont fait évoluer les choses et des rapports ont proposé, notamment, une révision de l’aptitude (rapport Issindou de mai 2015) ou lancé dans le débat l’idée d’une révision de la visite d’embauche et son éventuelle réalisation par les infirmiers santé travail dans le cas des métiers reconnus sans risques particuliers.

Après quatre articles de la loi Rebsamen du 17 août 2015, permettant notamment l’introduction d’une surveillance médicale spécifique pour les salariés affectés à des postes à risque ou ceux dont la situation personnelle le nécessite, la ministre du travail a annoncé le dépôt le 9 mars 2016 d’un projet de loi, prolongement des préconisations du COCT et du PST3, réaffirmant l’orientation prise vers la prévention primaire et son souhait de réformer la santé au travail en lui donnant «les moyens de mieux fonctionner dans un cadre rénové […] l’objectif n’étant évidemment pas moins de protection ou de suivi mais un suivi plus intelligent, plus effectif».

Les textes encadrant le métier d’infirmier santé travail (en février 2016)

• Article R.4623-14 du Code du travail
  « Le médecin du travail assure personnellement l'ensemble de ses fonctions, dans le cadre des missions définies à l'article R. 4623-1. Elles sont exclusives de toute autre fonction dans les établissements dont il a la charge et dans le service interentreprises dont il est salarié.
  Toutefois, le médecin du travail peut confier certaines activités, sous sa responsabilité, dans le cadre de protocoles écrits, aux collaborateurs médecins, aux internes, aux candidats à l'autorisation d'exercice, aux infirmiers, aux assistants de service de santé au travail ou, lorsqu'elle est mise en place, aux membres de l'équipe pluridisciplinaire. Pour les professions dont les conditions d'exercice relèvent du code de la santé publique, ces activités sont exercées dans la limite des compétences respectives des professionnels de santé déterminées par les dispositions de ce code. »
• Article R.4624-16 du Code du travail
  « Le salarié bénéficie d'examens médicaux périodiques, au moins tous les vingt-quatre mois, par le médecin du travail. Ces examens médicaux ont pour finalité de s'assurer du maintien de l'aptitude médicale du salarié au poste de travail occupé et de l'informer sur les conséquences médicales des expositions au poste de travail et du suivi médical nécessaire.
  Sous réserve d'assurer un suivi adéquat de la santé du salarié, l'agrément du service de santé au travail peut prévoir une périodicité excédant vingt-quatre mois lorsque sont mis en place des entretiens infirmiers et des actions pluridisciplinaires annuelles, et, lorsqu'elles existent, en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes. »
• Article R.4624-19 du Code du travail
  « Sous réserve de la périodicité des examens prévue aux articles R. 4624-16 et R. 4451-84, le médecin du travail est juge des modalités de la surveillance médicale renforcée, en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes.
  Cette surveillance comprend au moins un ou des examens de nature médicale selon une périodicité n'excédant pas vingt-quatre mois.»
• Précision de la circulaire n°13 de la DGT (Direction Générale du Travail) en date du 09/11/2012 (page 60)
  «Obligatoires, les examens périodiques ont toujours pour finalité de s'assurer du maintien de l'aptitude médicale du salarié au poste de travail, complétée désormais par une information du salarié sur les conséquences médicales des expositions au poste de travail et du suivi médical nécessaire (art.R4624-16 al.1). Ils interviennent soit dans le cadre du suivi médical de tout salarié, soit dans le cadre de la surveillance médicale renforcée pour certaines catégories de salariés
  Le déroulement des examens périodiques

  Le médecin du travail assure ces examens périodiques. Le salarié est convoqué par le SST. 
  Le collaborateur médecin et 1'interne peuvent, dans le cadre des protocoles médicaux, être amenés, à effectuer des exa- mens prescrits dans le cadre de ces visites. 
  Le principe de la périodicité de 24 mois pour les examens médicaux demeure. Mais, «sous réserve d'assurer un suivi adéquat de la santé du salarié», l'agrément délivré au SST par la DIRECCTE permet de la moduler « lorsque sont mis en place des entretiens infirmiers et des actions pluridisciplinaires annuelles et, lorsqu'elles existent, en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes» (art. R4624-16, cf. deuxième partie II- agrément, 2.1.2). Afin d'assurer un suivi adéquat de la santé du salarié, le médecin du travail peut confier au collaborateur médecin ou à l'interne des visites médicales orientées vers la recherche de symptômes ou de signes cliniques susceptibles d'être en lien avec une exposition professionnelle et à l'infirmier la réalisation d'entretiens qui viennent compléter et enrichir le suivi individuel, sous sa responsabilité et dans le cadre de protocoles écrits. »